浙江省申请教师资格人员体格检查表(2010年12月修订)

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通告时间:
2018-10-30 17:04:07
浙江省申请教师资格人员体格检查表
(2010年12月修订)
身份证号码                                     同寸照片
姓  称         主检医师意见:
 
 
 
 
签字:
性别   诞生时  
过去病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病  5.精神病  6.其他:               
被检者确认签字:                
眼科 裸眼视力 右: 矫正视力 右:矫正度数 检查者 医生意见:
 
 
 
 
签字:
左: 左:矫正度数
色觉检查 花图案及彩色数码检查:               
色觉检查图名:               
单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)
吉祥(   ) 黄(   ) 绿(   ) 蓝(   ) 紫(   )
检查者
眼病  
内科 血压 /         kpa 检查者 医生意见:
 
 
 
签字:
生情况   灵魂及血管  
呼吸系统   神经系统  
腹部器官 肝                 脾                  肾
其他  
外科 身高 厘米 体重 千克 颈部   医生意见:
 
 
签字:
皮肤     关键  
脊柱   四肢   检查者
其他  
耳鼻喉 听力 左耳      米 右耳      米 检查者   医生意见:
 
签字:
嗅觉   检查者  
耳鼻咽喉  
口腔科 唇腭   是不是口吃   医生意见:
 
签字:
牙齿 (年龄缺失——————+——————)
其他  
胸部透视                                                                 医生签名:
肝脏功能   体检结论  
 
 
 
 
主检医师签名:
年    月    日(医院盖章)
主检医师意见:
 
签字:
证明:1.“过去病史”同圈,申请人必须的填写,如果觉察有隐瞒严重病史,不符合认定条件者,即使取得资格,如果发现收回认定资格。
      2. 主检医师作体检结论要填合格、不合格两种结论,连略说明原因。


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